حاضر این دفتر گردیدند ۱- خانم فاطمه مهدوی و ۲- آقای سعید حسنی با مشخصات مذکور در فوق و بعدالحضور با اتیان سوگند به پروردگار متعال اظهار و ادای شهادت نمودند مبنی بر اینکه مطلعاند خانم هانیه اسلامی فرزند مهدی همسر آقای مهدی مسلمی از تاریخ ۱۳۹۹/۱۲/۱۰ تاکنون (حدود ۱۹ ماه) بلاتکلیف رها شده و از باب نفقه از همسر خود وجهی دریافت ننموده است.
امضاء کنندگان سند اقرار و اعلام مینمایند که از مفاد سند کاملا مطلع شده و تمامی مراتب سند به ایشان تذکر و تفهیم گردید و با علم و اطلاع نسبت به امضاء سند اقدام نمودند.