در تاریخ زیر حاضر دفتر گردیده آقای/خانم… و بعد الحضور در کمال صحت و سلامت عقل و روان و در حالیکه اقادیر شرعیه از او مسموع بود وبا اقرار بوحدانیت خداوند متعال و نبوت حضرت ختمی مرتبت محمد بن عبداله صل اله علیه و آله وسلم و امامت علی بن ابیطالب و حقانیت یازده فرزندان معصومش و انتظار به ظهور آخرین آنها حضرت مهدی موعود علیه سلام عج اله تعالی فرجه الشریف و اعتقاد به معاد و روز رستاخیز بشرح زیر انشاء وصیت نمود.
وصی خود قرار داد آقای/خانم… پس از فوت موصی نسبت به جمع آوری ماترک اقدام نموده و پس از پرداخت دیون و واجبات شرعیه از جمله انتخاب نایب جهت اقامه ده سال نماز و بیست سال روزه و پرداخت اجرت آنها و نیز پرداخت خمس و ذکات که میزان آن نزد وصی معلوم و مشخص است و برگزاری ایام ثلاثه (سوم، هفتم و چهلم) و کفن و دفن موصی مطابق شئونات خانوادگی وی که وصی صلاح و مقتضی بداند مقدار یک سهم مشاع از شش سهم و نیم شش دانگ یکباب مغازه…را بنام خود وصی آقا/خانم…و آقا /خانم… تملک از محل ثلث ما ترک نماید و نیز مقدار… را از محل ثلث ما ترک بتملک آقا/خانم… در آورد و از بقیه ثلث ما ترک نسبت به احداث مدرسههای ابتدایی یا راهنمایی ویا دبیرستان و بیمارستان و هزینه جهت افراد بیبضاعت و تهیه جهاز برای افراد بیبضاعت نماید و بقیه ماترک را بهمان نحویکه مقررات و مطابق موازین شرعیه بین بقیه وراث تقسیم نماید بنحویکه نسبت به مورد وصیت (موصی به) برای سایر وراث هیچ حقی و ادعایی باقی نبوده باشد و موصی ثلث ماترک خود را حین التحریر مبلغ… ریال تقدیم نمود که جهت وصول حق الثبت میباشد و هیچ تاثیری در ارزش ثلث ماترک حین الفوت موصی نخواهد داشت و حین الفوت ارزش روز ماترک موصی ملاک عمل خواهد بود. این سند به استناد استعلامیه… ثبت…در دو نسخه تنظیم شد.
با نگارش استاد فقید محمد حیدری سردفتر اسبق ۲۶ تهران