تعهد به همسر و موافقت با حضانت فرزند در صورت رفتار ناپسند

حاضر ایندفتر گردید آقای *** همسر شرعی و قانونی خانم *** (موضوع سند ازدواج به شماره ** مورخ *** دفتر رسمی ازدواج شماره ***تهران) و بعدالحضور ضمن اقرار و و اظهار ندامت از سوء رفتار گذشته خود اعم از مبادرت به تخریب وسایل منزل و ضرب و شتم زوجه

متعهد گردید در آینده از انجام هرگونه اقدام خشونت‌آمیز و خلاف اخلاق حسنه نسبت به زوجه پرهیز نموده و علی الدوام در تشیید مبانی خانواده و حسن معاشرت با ایشان کوشا باشد مضافاً اینکه در صورت تکرار اقدامات مذکور خانم *** حق دارد هرگونه تصمیمی اتخاذ نماید و همچنین متعهد قبول نمود در صورت جدایی زوجین حضانت و نگهداری فرزند مشترک با زوجه باشد.