اینجانب ***مالک پلاک ثبتی ***فرعی از ***اصلی به نشانی تهران **** به شماره اشتراک *** با توجه به توسعه غیر مجاز به رستوران تعهد مینمایم که ظرف مدت ۱۰ روز نسبت به جمع آوری موارد غیر مجاز و ارائه تأییدی نظام مهندسی و انجام مراحل اداری اقدام نمایم، در اینصورت شرکت گاز مجاز خواهد بود گاز را قطع نماید و حق هیچگونه اعتراض در مراجع قانونی را نخواهم داشت و تبعات آن به عهده اینجانب خواهد بود.
امضاء کننده سند اقرار و اعلام مینماید که از مفاد سند کاملا مطلع شده و تمامی مراتب سند به ایشان تذکر و تفهیم گردید و با علم و اطلاع نسبت به امضاء سند اقدام نمود.