اینجانب *** با مشخصات فوق با حضور در دفتر اسناد رسمی اقرار مینمایم که فارغ التحصیل رشته ریاضی- فیزیک دبیرستان ***بودم و اصل گواهینامه پایان تصحیلات دوره متوسطه/پیش دانشگاهی خود را با شماره سریال ثبت ——-مورخ ۱۳۹۰ از دبیرستان ***دریافت کردهام که مفقود شده است.
لذا بدینوسیله متعهد و ملتزم شرعی و قانونی میشوم به محض پیدا شدن اصل یا المثنی، آن را تسلیم اداره آموزش و پرورش ناحیه یک منطقه یک شهرستان ***نمایم، چنانچه از آن سوء استفادهای بعمل آمده و خسارتی متوجه هر شخص حقیقی یا حقوقی گردیده باشد کلیه خسارات و غرامت را بدون مسامحه و تعلل بنابه نظر مراجع ذی صلاح جبران نمایم. مراتب جهت طرح موضوع در مراجع و کمیسیونهای مربوطه جهت اخذ مجوز و صدور گواهی نامه المثنی اعلام میگردد.